我們怎麼好好陪伴自己老去？ 菜園裡的共生社區，正在給出答案

臨終前臥床時間長達8年是必然嗎？離世前有沒有辦法過得更快活？小鎮醫師陳錦煌在新港創立的扶緣素園長照站(底下簡稱「素園」），針對每個人開出社會處方箋，營造不同族群都能來貢獻所長的氛圍，讓93歲爺爺天天「上班」，享受生命最後的幸福。

談到台灣的長照和歐美國家的不同與差距，有一個迷思深植人心：數據顯示台灣人死前的平均臥床時間是8-10年，但北歐國家只有兩個星期。

這段話的前半段是對的，但後半段卻是一個太過簡約又以訛傳訛的結果。這段話據了解最早的「出處」是媒體強調芬蘭公共政策的「目標」是「讓人在臨終前兩週才躺在床上生活」，但這個目標卻被台灣其他媒體下標簡化成了「事實」，還讓許多人深信不移。

事實上北歐人的臥床時間也相當高，和台灣不相上下，但正因為如此，他們才要喊出聽起來「相對激進」的目標，這也表達他們下了決心要改善，並用盡方法循序漸進去達成。其中最重要的就是推廣全民運動，讓運動的可能性無處不在，也鼓勵長輩挑戰自我、充分鍛鍊自己的體能。

擁有舉世傲人全民健保的台灣，也很強調預防照顧、延緩失能、運動強身的好處，但我們沒敢喊出這樣的政策目標，最後在網路時代，許多訊息不分究理快速傳播的本質下，就在許多人的腦海中形成了一個印象：臨終前臥床8-10年是人生必經的路程，不管貧窮還是富裕，有能力的人應該做好準備，例如買足保險，這樣就能替自己在需要時準備好一張可以躺在那邊被照顧的床位，免得等到自己無自理能力時還要流離失所，或是變成家人的負擔。

也因此讓許多人以為老了一定要住在醫院或安養中心旁邊，因為要經常去醫院，或是確保自己最後有一床可棲。目前賣得最夯的養老宅，幾乎都有類似的長照中心規劃，並被認為是不可或缺的設計，受到客戶的肯定。

每當我聽到朋友分享自己的養老規劃時，都忍不住感到悲哀：如果這就是我們人生道路上最後的風景，豈不太令人悲傷了？如果搬進安養護中心是我們人生最後的選擇，那在快速超高齡化的台灣，我們還要蓋多少住宿型機構才能滿足這個需求？還有，這真的是唯一的想像和解方嗎？離世前真的只能這樣過？

用有意義有尊嚴的方式，陪伴到人生最後一刻

臺灣最有名的「小鎮醫生」陳錦煌這幾年以素園為基地，透過「社會處方箋」理念，積極推動以「健康社區生活共同體」為基底的共生社區。在這裡，最重要的精神就是老有所用、天生我材必有用，希望讓每個人來到這裡都可以找到自己能做的事情和角色。

陳醫師說，當初他把媽媽的菜園捐出來，就是希望這裡可以變成社區長輩的第二個家，大家以「家人」的方式共處。「如果按照政府的照顧邏輯，長輩會因為他們的身體功能和條件被送到不同的照顧場域，甚至被關在家裡或送到機構；但在新港，我們希望用素園邀請長輩走出來，這裡有生活可以自理的長輩，也有失智者，還有好幾位坐著輪椅、身體功能受限的長者。他們不是來這裡被照顧的，而是來這裡互相作伴，一起生活。」

素園在「社會融合」的精神下，努力營造歡迎不同族群來此貢獻所長、大家一起生活的氛圍。例如阿嬤一走進來先量血壓，感覺上是個被照顧者，但量完血壓後，她們都不會閒著，每個人都會自動地去找自己能幫忙的事，「整理菜園、打掃環境，就算是坐輪椅下半身不方便的人，也會坐著幫忙整理午餐要用的青菜。而且這裡不是只有長輩，也有發展遲緩的『寶貝』、身障朋友、新住民姐妹………我們不用『照顧』這個字眼，而是希望大家在這裡都能貢獻一己之力，自在地做自己。」

陳醫師說，傳統農村社會本來都是互相照顧，但過去50多年來社會發展變遷，家庭功能萎縮，才有越來越多老老照顧、獨居、孤獨死等問題，「我們看日本很多這樣的問題，其實臺灣也是。」另外臺灣的農業社會過去以三代同堂為主，所以照顧的責任一直落在家人身上，沒有發展出社區照顧這一環，當家庭功能萎縮，社區照顧又沒有銜接上來，很多問題就因此產生。

「老有所用」是傳統農村社會的美德，農夫只有做不動的時候，沒有退休的時候，因此可以勞作，日起有功，對務農者的身心靈健康和自我價值的體現非常重要。與其叫他們來這裡上課，不如把這裡的環境變成他們有事可做的地方，例如鼓勵他們來種菜，長輩們就會很樂意來這裡。

「因此我都跟長輩說，素園就是你家，希望來這裡的人把這裡當成他們在社區的家，這樣其他參加者就是家人，雖然不是親子、沒有血緣，大家還是一家人，才能發揮家庭的功效。」

不是親子、沒有血緣，還是一家人

素園是巷弄長照站，按照政府規定參加者只要超過20人都可以，但每天來這裡參與的人數幾乎是兩倍還要多，也不受限於政府規定的服務對象，在這個「照顧現場」，並不似其他常見的老人照顧機構的制式樣貌，點名領便當、按表操課，更多的是讓各式各樣的參與者，不分男女老少、國籍或障別，自由自在地在這裡從事不同活動。他們來這裡盡到自己身為社區一分子的責任，也滿足身為人、擁有自己決定自己生活樣貌的尊嚴，真正體現了「社會融合（Social Inclusion）」 的精神。

「我們這裡每天都有快50人參與，一半以上的經費是自籌。很多子女看到他們的父母在這裡的生活樣貌，身心狀態都有進步，覺得很感恩就自動捐款給我們，這是主要的經費來源，」陳錦煌說。

2019年，他結合了社團法人嘉義縣扶緣服務協會、文教基金會和扶緣素園長照站三股力量，服務經濟弱勢者、失能失智者、身心障礙者，另外也協助新住民，包括兩大方向：嫁到臺灣來的外配新移民和外籍看護工，後者近年來增加很快，臺灣問題是缺少適當的職前訓練，包括基本照護技巧、語言及如何適應，因此我們更需要關心他們的語言學習、溝通能力，以及如何融入社區等問題。

另外也和長庚科技大學護理系合作，來給外籍看護工上課，讓他們學習基本的照顧技巧和方法，專業上有所提升，可更好地融入社區。「在素園，他們用輪椅推長輩來，長輩活動時，我們也幫他們上課，或做些有意思的活動讓他們喘息。」

自從素園成立後，這裡成了很多長輩每天一定要報到的地方，陳錦煌說，曾經有位93歲的爺爺，心臟其實需要裝支架，動不動就喘，但他覺得自己年紀大了隨時會走，不肯花這個錢動手術，本來只能一個人關在家裡，一有狀況就用救護車送進醫院，後來兒子輾轉聽到素園，就把他帶來這裡，結果他每天坐計程車來，和大家共餐互動，原本不愛說話的他，只要和人提到當年打八二三砲戰的經過就變得很有精神，眼神發亮，大家也聽得很開心。「在他過世之前兩年，他天天來素園『上班』，他過世後，兒子來跟我們說，很感謝有素園，讓父親人生的最後兩年過得很幸福。」

「盡可能照顧到最後一刻」是素園的精神，只要長輩願意來都盡量接受，「其他參與者也都願意一起包容和陪伴，因為這才是家人啊！」他提到另一位吳麗容老師，她和先生都是退休老師，長期在基金會擔任志工，兩人每天都到素園，「後來她的糖尿病和失智日益嚴重，什麼都忘了，但她還記得我，會跟我打招呼。照顧她最吃力的部分是她有大小便失禁的問題，如果一個人在家裡照顧，肯定會弄得心力交瘁。但來這裡我們有工作人員可以協助，透過固定時間帶她去上廁所，以及飲食營養控制等，還有事情讓她做，讓照顧者可以得到喘息，這些都肯定比先生一個人在家照顧她來的強。」

吳老師走後，陳醫師在他的臉書寫道：「…… 看到麗容老師最後幾天在婉如帶領，專為素園超高齡長輩開設的「高齡人生寶盒」的課程中，在老師及志工們循循善誘不停鼓勵下，拿起畫筆，非常專注一筆一畫地畫出心目中的最愛；我非常相信這樣的生活，遠比在醫院被氣切，被三管，被點滴，被五花大綁得連翻個身也不行的臨終生活，更有意義，更值得追求！……」

用社會處方箋來協助建置在地安老解方

社會處方箋（social-prescribing）始於英國，是為了補充公醫制度造成的效能不彰而開始的一種具醫療效果的社區參與，目前發展到全世界20幾個國家，「社會處方」的定義如下：一種屬於個人自願性的社區參與，可滿足「身、心、靈、社會」全面性需求以達最安適狀態（well-being）來促進健康。

推動社會處方箋是陳醫師行醫近50年，每天看診中得出的結果。「我自己是醫生也是病人，看到太多狀況，知道儘管醫療工具不斷進步，但醫療也有極限，很多的情況真的是沒有藥醫，或不是用藥醫。」他這幾年積極推動社會處方，甚至在診所開設「社會處方門診」，希望針對「社區裡既存影響健康的非醫療因素」，集結各種資源，和患者一起找出可能的個人化解方。

「在新港的社會處方箋不只針對長輩，例如讓退休族群去1/2自然農場種菜，這不但是最佳的食農教育，也可以透過勞作體會利人利己的第三人生；或者鼓勵他們去培桂堂（編按：林懷民祖父林開泰的宅第與診所，今為嘉義縣定古蹟）當志工，透過歷史文化的薰陶使心靈成長；針對青少年，有些不喜歡或不擅長讀書的孩子，介紹他們到基金會的相信工程（編按：新港文教基金會的社區關懷計畫，建立支援網路，幫助家庭功能失調的弱勢青少年與兒童），幫助他們找到自己的專長和可以發揮的地方…… 這些其實都是社會處方。」

陳醫師認為社會處方箋包含兩大要素：holistic （整合性）+ personalized（個人化），因此了解每一個人獨特的狀態和需求非常重要。「這樣才能做出正確的判斷，開對處方。」他也強調，社會處方箋是一個輔助性的作法，「我們要先確定患者的疾病診斷，是否已接受有效的醫療介入，然後，病人身、心、靈、社會四面向仍然無法完全療癒，再透過實證醫學證據（evidence-based）對什麼病？在什麼時候？什麼樣的人？什麼樣的場域下，提供什麼社會處方最有效，而不是一開始就過分強調社會處方箋的醫療效果，這樣反而可能延誤適當治療的時機。」

他也很憂心近年來有些不肖商人利用大家對於這個處方的不理解，打著「社會處方」的名義來販賣保健食品或各式各樣奇奇怪怪的服務，利用大量廣告或網路創造聲量得到注目，民眾盲目地接受，其實是非常危險的。

多年來積極投入社區工作讓陳醫師比起其他醫師更可以看到非醫療手段介入對於患者可能產生的助益與療效，他也據此導出了幾個結論：

一、解決社區中既存影響健康的非醫療因素，是社會處方箋推動的重要目的。這些因素包括：經濟弱勢、種族或性別等先天的不平等，以及環境、文化、生活習性等所造成醫療的不平等。

二、社會處方要有療效，需建立在永續發展的基礎上。換句話說，不是說只參觀一次博物館、美術館就能治癒你的恐慌或憂慮，參觀博物館必須可以轉換成日常生活的一部分，長久累積後才會有醫療的效果。

三、社會處方箋要和需求者一起設計、產出，且越早給療效越好。這是為什麼英國很重視社會處方箋需連結到需求者所生活的社區。

四、加強相關人員包括社區醫師、linker、navigator等的訓練。幫助了解哪些人？哪些病？在什麼時候？什麼地方？會需要提供社會處方箋，以及開出哪些處方箋較有效？

五、臺灣若沒有政府政策提出及資源投入，以及百姓觀念改變，推動社會處方箋幾乎不可能！

比打針、吃藥更有醫療和保健效果

他也提出了推動社會處方箋面臨的挑戰：

一、英國是公醫制度，服務效能不佳，急症病患也要註冊和長時間等待，為了減少GP（編按：General Practitioner相當於臺灣的家庭醫師）的醫療負擔，有預防及另類醫療效果的社會處方有其存在的空間；但臺灣的社會、文化、經濟、環境、民主落實和就醫習慣等，和英國大不相同，推動社會處方箋很難直接引進英國作法。

二、在一個喜歡打針吃藥、相信藥到病除、吃ｘ補ｘ的社會，「社會處方」會被大眾接受嗎？

三、當健康食品廣告充斥電視頻道，健保給付論量計酬、醫療行為重治療輕預防；健保俗擱大碗，百性看病像逛夜市，有誰了解「社會處方」的健康意涵？有誰需要「社會處方」？

他相信現今社會雙老家庭越來越多、長輩越來越孤單、慢性病越老越多樣、論量計酬的健保制度產生越來越多無效醫療， 因此可以提供不必開刀、打針或吃藥，但仍有醫療及保健的效果的社會處方勢在必行。

不管是社會處方箋，或是共生社區，對於工作人員來說都是很新的觀念，所以陳醫生不但每天去素園和長輩對話觀察，也固定每週一次和跨專業團隊開會，透過個案進行討論，分享新觀念和照顧心法，讓大家可以慢慢地理解進而接受，「我每天到素園陪伴長輩，和他們閒話家常，看到他們眼中綻放出的小小光芒就感到非常療癒，我覺得我得到比他們還要多！」

透過採訪和撰寫台灣11個共生社區案例，我親眼見證許多位長者以老有所用、有尊嚴的生命態度，走到人生最後一刻；這讓我越來越相信，一個開放參與、有活力、包容性強、試圖接住和提供支持給不同群體的共生社區，是我們不過度仰賴醫療長照服務而可以安心生活到人生最後一刻的重要解方。

儘管人老了對於醫療照顧的依賴可能會變多，但與其一直強調醫療和長照，我們反而更應該透過建置已經圍繞著長輩周邊的社區，打造可以支持他們持續過豐富而有意義生活的共生社區，這應該比投注更多資源去擴充更多的醫療照護體系要有意義多了！

 

 

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以上文章有一部分摘自時報出版社出版的「一起在社區好好生活：把我變成我們，11個臺灣共生社區實踐故事」
原文連結：銀力時代專欄｜93歲爺爺天天「上班」！小鎮醫師的大夢：用社會處方取代不必要的打針吃藥>

｜核稿編輯：梁程穎｜